实际上,不止奥拉帕利,很多抗癌药报销都有一定难度,不是只要买药就能报销。
近些年的国家药品谈判,切实为老百姓节约不少费用,那么谈判后进入国家医保目录的药品,现实中是否都能报销呢?得先来了解一下几个方面:
首重,药品适应症
适应症通俗的说就是指治疗什么样的疾病。在现行医保目录,部分药品尤其是价格高的药品,是被限定了能用于医保支付的疾病范围。
例如:抗肿瘤靶向药物奥拉帕利,医保支付限于“铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者”,对于国外说明书批准的胰腺癌、乳腺癌等诊断,那就要患者自费了。再如瑞戈非尼,“肝细胞癌二线治疗、转移性结直肠癌三线、胃肠道间质瘤三线治疗”才能医保支付,也就是说不但要看瘤种,还要看治疗阶段。
其次,肿瘤的“N线治疗”
一线治疗一般是指诊断后的首轮治疗,二线治疗是指一线治疗后,肿瘤出现进展后的治疗,三线治疗是指二线治疗后,肿瘤出现进展后的治疗。
然后需要知道用药时长
有些药品医保报销时限定了用药天数或用药疗程。
例如:曲妥珠单抗用于HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月。利妥昔单抗在医保限定支付的淋巴瘤范围内,支付不超过8个疗程。
联合用药的讲究也是限制因素
个别药物联合用药时,医保只支付其中一种,如伊沙佐米和来那度胺均为医保乙类药品,二者联合使用时,医保仅可报销其中一种药品的费用。
还有些药物单独使用时医保不予支付。
特殊剂型/特殊人群
医保支付对部分药品的剂型、使用人群也有限制。
药品成分限定
实际上,不止奥拉帕利,很多抗癌药报销不是只要买药就能报销。
还有以下这些方面:
保险方面
其一,保险限定
现行医保目录内某些药品,限定了保险类型,如胸腺法新、氨基葡萄糖“限工伤保险”,是仅限于工伤保险基金支付的药品,不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。
其二,保险类型
医疗保险类目繁多,既有各种商业保险,又有基本医疗保险,基本医疗保险还分为职工医疗保险和城乡居民医疗保险,保险种类不同,医保支付的比例也不一样。
其三,参保人员类型
在职职工、退休人员、未成年人和中小学生、其它居民等人员,针对同一个药品医保支付比例也不一样。
总结
医保报销政策法规条款多,医保药品目录也非一成不变,国家不定期实行动态调整。此外,药品的医保报销还受地区政策等多种因素影响。
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