随着各省市两票制的实施，以及药占比和零差价三座大山的压迫下。处方外移已经是迫在眉睫的工作。我们首先分析两票制，零差价，药占比对临床销售的带来的挑战和压力在哪里。
先说两票制，两票制洗的是临床产品配送环节的牌。
首先加重了代理商的资金压力。以前底价打款给厂家或者总代理，现在两票以后，药厂要按照中标价折扣配送费点开给商业，商业医院。经销商资金压力倍增。即使经销商采取货款底价+税金的打给药厂作为保证金，厂家再发货，医院给商业回款以后，商业再把货款对公返给厂家，厂家再以佣金的形式返给代理商，这时候就全靠信誉了。但是带来的核心问题佣金部分返还给代理商合理性问题。以及厂家和代理商双方信誉问题都需要解决。
目前在医疗机构配送商遴选上，以地市为单位都选择有指定配送商业，没有被选中的配送商业在两票制的环境下只有死路一条，放弃临床销售业务。特别是规定商业公司总公司和分子公司算一票。很多县级小商业，除了依靠强大的地政和医院的配送权以外，其他都要往院外终端配送转型。以临床配送为主的小公司倒闭潮即将到来。同时，迫于临床配送强大的资金压力，个人代理商也将大量推出临床业务主动转型。两票制政策是推动医药商业大吃小的重要推手。
两票制以后，各省基本会出现以全国+全省+地市的寡头配送企业。全国性商业非国控、华润双雄为主。地方省级商业以各地覆盖全省的省级商业为主，比如上药，广药，以及具有全省配送能力的医药公司。地市级的配送商业纯属地头蛇性质的临床配送公司。这样的格局也是国家、省级和地市医药公司博弈的结果，照顾方方面面的利益。
两票制干掉的就是处方药招商企业，对扬子江、济民可信这样全国建立直营队伍的企业来讲影响不大。有烦恼最多就是重新选择配送公司和配送有些终端进货量少的商业公司发零货的问题。自建队伍谈何容易，也不是一朝一夕的事情。很多处方药招商型公司就要和经销商紧密合作，分工明确，协作开发市场。
没有条件的代理商怎么办，要么调整产品结构，杀向其他渠道，比如OTC和第三终端。所以近两年，很多做临床的厂家或者有实力的经销商纷纷成立自己的OTC队伍和第三终端队伍，实力雄厚的企业直接并购OTC做的比较好的企业，比如前几年拜耳收购滇红，真的是看中康王这个品种了么？我想拜耳更看重滇红全国的OTC营销网络。最近华润收购江中集团，我估计也有这个因素。但是没有实力的临床药厂和经销商怎么办？医院吧，不甘心，毕竟做了这么多年。不放弃吧，有没有实力和大鱼竞争，就纷纷采取折中的路线，把目光投向外购。
医院药品销售的一个重要政策。
零差价是什么意思，医院在经营药品的时候，医院在中标价的基础上顺加15%，医院的利润。零差价就是把这15%的利润取消了。医院拿药的时候，觉得产品便宜了许多，甚至比院外药店还便宜，就是这个原因。
医院是救死扶伤的单位，医院也要生存发展，也要创造效益，获取利润去搞科研，买设备，引人才，搞基建，没钱寸步难行。零加成取消以后，药房似乎就成了累赘。从以前一个盈利性部门一下子变成了费用性部门。医院经营者来说，肯定要想办法甩包袱，这样就无形中加速了医药分家的速度。医院药房整体被医药公司托管，前几年在部分省份搞得如火如荼，但是有些省份认为这是商业对终端的垄断嫌疑，或者其他原因，医院托管迟迟没有进展。在零差价的促动下，医院药房托管必将提速，医院药房被商业公司托管潮。
医院药房的商业公司，肯定会花费了巨大的代价。那么在收“配送费”的问题上，往往会高医院配送的商业公司将近10到20个点。这10到20个点吃的是谁的利益？肯定是代理商的利益。代理商怎么办，只有硬着头皮做，向院外业务转移。医院不赚钱，指望着院外零售赚点钱补贴一下。所以很多代理商在谈品种代理的时候，往往喜欢按照区域谈而不是按照渠道谈。我要拿你这个品种的整个区域，医院我要做，药店和诊所我也要做，医院不赚钱，市场秩序还没有保证。
接着说说药占比，药占比影响最大的就是大牛产品。
药占比这个政策我不知道是谁想出来，医院经医院整体营收的比例不得超过百分之几十，目前以30%居多，医院情况不同可以有小幅波动。药占比的政策的初衷是遏制医生过度用药的势头，该政策和临床路径、辅助用药限用等政策一脉相承，医院营收结构的组合拳。医院以科室算，哪个科室超过了还要处罚。医院按照药品数量和金额进行排名，比如排名前十的次月限制，或者禁止使用，医院采购目录。
药占比带来的直接影响就是医生不能逮住一个药狠开了。个厂家或者经销商也在处心积虑让自己的品种排名不那么靠前，但是，直接影响了药品的销量。怎么办？从医院来讲，就要加大非药品收入的比例，比如说检查费，治疗费等。因为在就诊患者不断增长的情况下，限制药品适用会导致患者无药可用，医院的声誉和口碑。这样就造成了进来检查项目的增加和治疗费用的增加。医院就表现为，不但药品销售没有降下来，反而其他费用增加了，无形中增加了患者就诊的经济负担。对于厂家来说要完成销售指标，就要想办法把限制部分份额捞回来。医院就达成了高度一致，医院以外的药店去拿药，这样就无形加速了医药分家的速度。医院只管看病不管开药，药店卖药。
三大政策激增千亿市场份额，药品终端销售结构面临调整，新的终端细分分类或将形成。
在药占比、两票制、零差价三座大山压迫下，外购即院外销售又成了各个厂家亟待解决的问题。面对即将转移的千亿外购市场，有的厂家非常重视，有的却还没有开始行动。有朋友问这块市场到底有多大，可以这么说，中国药品销售2万亿总体量，医院占比在60%，达到1.2万亿。其中口服制剂占比40%，达到亿元。这医院药占比和零差价的政策下，怎么不转出来30%以上，达到亿到亿的规模，这就给药店整体销售额翻了一倍。将大幅改变第一、第二和第三终端的销售格局。院边店、院内药房、DTP药房，互联网药房将直接兴起，说不定又是继医院、城市基层医疗、药店、医院、农村基层医疗、网上药店等传统六大细分终端类型之后的第七终端细分类型，医院周边终端吧。或者叫传统第一终端、第二终端、第三终端以外的第四终端吧。
外购在以前看来像偷偷摸摸的销售行为忽然成了行业热门话题，各个厂家都在探索外购的思路和实操，至今却没有形成固定的模式。医院院内向院外转移的时机已经成熟。对医院来讲，药占比医院放弃院内药品销售这一块业务，除非是不再政策内的中药配方颗粒等特殊产品，往后哪一天能不能纳入谁也说不准。但是大政策发方向是肯定会往前推进。就算有点应对办法也是这轮医改大潮中的小插曲。对经销商和厂家来讲，医院托管已经大大医院的成本，调整药品销售渠道势在必行，外购的大幕已经缓缓拉开。
在目前可供院外销售的现成终端就是1、院边店。院边店可以分为单医院周边店。这些终端的医院周边，有自医院各科室大夫的客情关系。2、医院内部的院内药房。院医院的商业公司开办，医院达成协议的连锁药房开办，单体店很少。院内药房很大的优医院的系统相互连通。3、不断尝试的互联网处方药销售平台。这些平台医院系统连通，或者给医生赋码，实现由医生线上开处方单，线下送货上门的特点。
郑佩
